可吸收胶原蛋白缝合线与丝线编织非吸收线在口腔种植中的应用

摘自《中国组织工程研究》第18卷第122014319 1877-1882

徐海洋,徐昊,张丽,曲晓欣,赵保东  青岛大学附属医院口腔种植科

 

【文章亮点】

1 文章的特点在于首次通过临床比较证实可吸收胶原蛋白线在口腔种植手术中的表现,特别是在伤口愈合程度及口腔卫生方面要优于非吸收丝线编织线。可为临床口腔种植应用的提供了更加优良的缝线,也为今后口腔种植手术提出了新的思路。

2 新型材料-可吸收胶原蛋白线的口腔种植中应用,降低了患者的痛苦,减少了手术感染的风险,减少了术后瘢痕的发生。不足之处在于还没有解决缝线过粗,针体过大的问题,在操作方面仍有不便。

 

【关键词】

生物材料;口腔生物材料;胶原蛋白吸收线;牙龈;愈合;生物降解;手术缝合线;医用缝合线;种植

 

【主题词】

可吸收性植入物;缝线;胶原;生物降解, 环境;外科缝合器

 

【摘要】

背景:胶原蛋白线由动物的胶原蛋白制备而成,由于其具备可降解、无排异、易于制备、使用方便等优点,现在已开始大量使用于临床。

目的:比较胶原蛋白线与丝线编织线对口腔种植手术切口愈合的影响。

方法:100 例种植手术患者随机等分为可吸收胶原蛋白线组和丝线编织非吸收性缝线组,分别使用2-0 带圆针可吸收胶原蛋白缝合线与4-0带圆针丝线编织非吸收性缝线对伤口进行间断无张力缝合。植入后357 d观察缝线及伤口愈合情况,植入后第7天拆线,植入后14 d 复诊。

结果:可吸收胶原蛋白线组患者切口甲级愈合率明显多于丝线编织非吸收性缝线组(P < 0.05)。可吸收胶原蛋白线组患者口腔切口中的2-0 带圆针可吸收胶原蛋白缝合线在治疗7 d 时大多数被吸收,而丝线编织非吸收线组患者口腔切口中4-0 带圆针丝线编织非吸收性缝线未见吸收。且使用2-0 可吸收胶原蛋白线的患者口内缝线未见污物附着,线体清洁。而使用4-0 丝线编织非吸收线缝合的患者口内可见线体周围有软垢附着。

结论:提示胶原蛋白线比丝线编织线更适合口腔种植手术切口的无张力缝合,能够获得更好的愈合效果,且时间能够与伤口愈合时间匹配,并能维持更好的口腔卫生。

 

Absorbable collagen suture and non-absorbable silk suture in oral implantation

Xu Hai-yang, Xu Hao, Zhang Li, Qu Xiao-xin, Zhao Bao-dong

Department of Oral Implantation, Affiliated Hospital of Qingdao University, Qingdao 266100, Shandong Province, China

Abstract

BACKGROUND: Collagen suture is made of collagen from animals, and has been widely used because it is absorbable, non-rejection and easy to produce, and convenient in use.

OBJECTIVE: To evaluate the effects of collagen suture and silk suture in wound healing after oral implant surgery.

METHODS: 100patients undergoing oral implantation were randomly assigned into collagen suture group and silk suture group. A 2-0 circular needle with absorbable collagen sutures and a 4-0 circular needle with non-absorbable silk sutures were employed for tension-free suture in the two groups. After 3, 5, 7 days of oral implantation, suture threads and wound healing were observed. The suture was removed at 14 days, and patients were reviewed at 14 days.

RESULTS: The wound healing was better in the collagen suture group than the silk suture group at grade I (P < 0.05). At 7 days postoperatively, the suture thread was mostly absorbed in the collagen group but not in the silk suture group. In addition, material alba was invisible in the collagen suture group but clear in the silk suture group.

CONCLUSION: These results indicate that the collagen suture is more proper for tension-free suture than the silk suture, which is better matched to the healing time and keeps a better oral environment.

Subject headings: absorbable implants; sutures; collagen; biodegradation, environmental; surgical staplers

 


 

 

0 引言 Introduction

一直以来外科医生对于口腔内部伤口缝合并未给予特别的探索,究其原因主要为口腔较为隐蔽,而且医生常认为口腔黏膜受损后恢复较快。Chen[1-3]2010年证实相

对于皮肤,口腔黏膜的受创伤愈合更快,形成的瘢痕组织更少,而对于一些皮肤伤口有时需特殊处理以及使用特殊材料才能完全愈合的,甚至会留下较为明显的瘢痕,而又因为面部严重涉及美观问题,对于较为明显的面部瘢痕,美容科医生率先对面部瘢痕和浅表性凹陷方面做了很多相关研究[4-17],例如使用微晶磨削等方法处理瘢痕[18]。虽然在口腔黏膜使用较为常规的处理及材料便能关闭创口形成愈合。但这并不意味着口腔黏膜不会形成瘢痕,口腔种植医生发现很多患者的牙龈在术后会存在较为明显的瘢痕。

而相对于面部美容手术,口腔种植虽然随着医学技术的不断进步,渐渐的演变为一门学科——口腔种植学,而且各种专用的技术及器械被发明应用。在种植中的植入物如人工种植体、人工骨粉、生物膜被置入口腔[9-21],并且在很多时候还面临着移植组织与种植体的直接接触[22]Buser[23]就在2004年的文献中提出了口内手术的相关生物学原则,对缝合的方式以及缝线都提出了相关要求。所以口腔内部术区的缝合也开始面临着越来越大的挑战,单纯的丝线缝合已经越来越难满足某些口内手术的需要。而关于口腔种植缝线的研究却还未大量展开。口腔医生开始虽也像当初的美容科医生一样将眼光投向了可吸收缝合线,但口腔环境的复杂性又与皮肤不同,它更加的潮湿,而且有多种菌群的存在,细菌很容易沿着缝线进入组织引起炎症反应。口腔黏膜的组织与皮肤又有着许多不同,例如口腔黏膜的上皮无透明层及皮肤附件,口腔黏膜又可以分为咀嚼黏膜和被覆黏膜,不同的手术区域如牙龈和口底,由于分数咀嚼黏膜和被覆黏膜就有着不同的愈合情况。而随着口腔种植学的发展,越来越多的牙列缺损患者已经开始使用口腔种植来进行牙齿的修复,这种不同于被覆的黏膜与皮肤的手术还会涉及到牙槽骨暴露的风险,既所有口腔种植手术都同时涉及软硬组织的感染的风险而且同时涉及体外植入物既种植体,所以相对而言口腔种植手术的缝合要比单纯涉及表皮及真皮层的皮肤手术风险更大,并发症的处理更加复杂,对患者的心理及身体的影响更加严重[24]。这使得无法直接使用皮肤方面的缝线研究文献来支持口腔的工作。所以适用于口腔黏膜缝线方面尤其是口腔种植方面的应用研究势在必行。因而作者希望通过现有的皮肤缝线文献以及近年来的缝合线研究进展作为指导进行口内缝线研究的指导,经过临床试验进一步寻找出口内缝合的特点及适用缝线。

4-0丝线编织非吸收性缝线是临床上常用的口腔内部手术不可吸收缝线,具有操作方便,价格较低,可持续保持张力等优点。但存在拆线、不易保持口腔卫生等缺点。而现在应用于口腔的可吸收线为人工合成的聚乳酸类(聚丙交酯乙交酯)可吸收缝合线完全吸收时间在60 d左右,天然可生物降解的缝线有羊肠线、甲壳素缝合线、胶原线,羊肠线来源广、工艺简单、而且成本低廉,所以在手术中应用最广,一般在体内失去张力强度的时间为7-10 d,经60-70 d完全吸收,但存在酶分解吸收不完全,组织反应大、拉伸强度下降太快等缺点。甲壳素可吸收缝合线相对于羊肠线,人体的耐受性更好并且有一点的抗菌消炎作用,促进伤口愈合,易于缝合,但其降解机制较为复杂,降解速率不易控制,且工艺要求较高[25-27]。作者发现可吸收胶原蛋白线作为一个最近几年大量应用于临床的缝线以及在妇产科手术中将胶原蛋白线与丝线进行对比[28-29],现在还未见应用于口腔的报道。胶原线采用作者通过研究各种缝合线的制作工艺、代谢产物、吸收时间[30-32],综合考虑,选用了一种由海狸鼠的尾部肌腱制作而成的单股可吸收胶原蛋白线作为口腔种植切口缝线[2633],与4-0丝线编织非吸收性缝线进行对比,进行临床观察。

在之前的临床预实验中,作者曾尝试将3-0可吸收胶原蛋白缝合线与丝线编织线联合应用,但经观察发现3-0可吸收胶原蛋白线平均于5 d基本吸收,失去对伤口的关闭的能力,因此将缝线更换为2-0,后又将可吸收胶原蛋白缝合线的角针3/8弧、24 mm长更换为了圆针1/2弧、22 mm长,使之更适合口内缝合。实验希望通过系统的临床调查研究,观察经过改良之后的胶原蛋白线是否能够满足口腔种植的临床需要,为胶原蛋白线在口腔种植的应用起到指导的作用。

 

1 对象和方法 Subjects and methods

设计:临床同期非随机观察。

时间及地点:实验于2013412月在青岛大学附属医院口腔种植中心完成。

对象:收集2013412月在青岛大学附属医院口腔种植中心进行种植修复着。

纳入标准:①年龄25-45岁。②后牙区单颗缺失需种植修复者。③术区情况良好。④牙龈厚度在1-3 mm。⑤口腔卫生良好,牙石小于Ⅰ度,牙石明显的患者种植前进行口腔洁治。

排除标准:①严重的心、肝、肾及血液系统合并全身感染者。②明显骨缺损及软组织缺损或炎症。③牙槽嵴近远中向及颊舌向平缓需进行大量修整及引导骨再生和牙龈去除等操作。④存在抽烟酗酒等不良嗜好者。最终纳入患者100例,其中男64例,女36例,年龄25-45岁,平均35.6岁。患者对治疗均签署知情同意书,将患者分为可吸收胶原蛋白线组和丝线编织非吸收性缝线组,各50例。

材料:2-0带圆针可吸收胶原蛋白缝合线(商品名:佳修)购自湖南然元医用高科技蛋白线有限公司,圆针为1/2弧、22 mm湖南然元医用高科技蛋白线有限公司,圆针为1/2弧、22 mm长。4-0带圆针丝线编织非吸收性缝线(商品名:爱惜康)购自强生中国医疗器械有限公司,圆针为1/2弧、16 mm长。

方法:

口腔种植切口植入胶原蛋白线与丝线编织线:同一术者在局麻下沿患者缺牙区牙槽顶做近远中方向切口,用骨膜剥离器分离黏膜,翻开粘骨膜瓣,使用球钻定位、先锋钻导向、扩孔钻扩大到合适深度及宽度、植入埋入式种植体1颗。种植体植入后使用生理盐水冲洗干净术区,将粘骨膜瓣复位,使用2-0带圆针可吸收胶原蛋白缝合线或4-0带圆针丝线编织非吸收性缝线进行无张力严密缝合,缝合方式采用单纯间断缝合法缝合,缝合2-4针,平均每个患者缝合3(1),使用持针器打结法每个位点打结3个。操作均严格无菌操作。分别对3个位点进行记录。

1 口腔种植切口植入胶原蛋白线

Figure 1 Collagen suture in oral implantation

图注:图中A 为牙齿种植前,2-0圆针佳修可吸收胶原蛋白线;B 2-0带圆针可吸收胶原蛋白缝合线针体及线体;C 为种植后,使用可吸收胶原蛋白线缝合部位;D 为种植后第5天移植部位未出现感染水肿等异常。箭头指示植入胶原蛋白线的部位。

随访观察:植入后抗炎治疗3 d,分别于植入后第357天及拆线后7 d(植入后14 d)观察切口情况。根据切口愈合情况评定标准:切口平整,无红肿硬结为甲级愈合;切口有红肿硬结或部分感染裂开为乙级愈合;切口全部裂开为丙级愈合。记录缝合可吸收线的口内降解时间。拆线7 d后种植区域的恢复情况。为减少系统误差,所有数据均为同一工作人员在相同条件下采集。

主要观察指标:①切口愈合的情况。②缝合可吸收线的口内降解时间。③术区的恢复情况。

统计学分析:将愈合等级进行数据整理后使用,SPSS 10.0软件行统计学分析,使用用χ2检验,P < 0.05为差异有显着性意义。

 

2 结果 Results

2.1参与者数量分析及临床资料所有参与者均进入结果分析,参与者临床资料见表1

2.2 胶原蛋白线与丝线编织线植入患者的大体观察结果2-0带圆针可吸收胶原蛋白缝合线第3天观察伤口处牙龈黏膜轻微红肿;第5天伤口趋于愈合;第7天伤口愈合。4-0带圆针丝线编织非吸收性缝线植入后第1天除红肿外还可见少量破溃组织及少许脓液;植入后第5天情况好转;植入后第7天,伤口趋于稳定。丝线在拆线时基本都出现了伤口渗血,患者拆线疼痛的问题。

口腔卫生方面,使用2-0带圆针可吸收胶原蛋白线的患者口内缝线未见污物附着,线体清洁。而使用4-0带圆针丝线编织非吸收性缝线缝合的患者口内可见线体周围有软垢附着。

缝线吸收时间方面,对胶原蛋白可吸收线进行吸收时间的观察,使用可吸收胶原蛋白线组的患者中有15个位点出现了5 d时完全吸收的情况,而15个位点均为单独发生,未出现同一患者3个位点同时早于7 d吸收的情况(2)

 

1 口腔种植患者的临床情况(n=50)

Table 1 The clinical situation of the patients undergoing oral implantation (n=50)

  

可吸收胶原蛋白线组

丝线编织非吸收性缝线组

性别(n,男/女)

27/23

28/22

年龄(`x±s,岁)

35±4

36±5

民族(n,汉族/其他族)

47/3

49/1

身高(`x±scm

165±3

166±3.5

牙石情况



0

36

35

1

14

15

牙齿缺失位置

上下颌单颗后牙

上下颌单颗后牙

牙龈厚度(`x±smm

1.5±0.5

1.5±0.5

随访时间(`x±s,月)

0.5±0.1

0.5±0.1

表注:因所有患者为本地市居民,依从性较好,按照规定进行复诊,未出现脱落,所以未进行意向性分析。

2 可吸收胶原蛋白线组和丝线编织非吸收性缝线组患者吸收缝线的数量

Table 2 The number of patients with absorbed sutures   (n)

植入后(d

可吸收胶原蛋白线组

丝线编织非吸收性缝线组

3

0

0

5

15

0

7

135

0

表注:每组 50例患者,每个患者观察3个位点。

2.3 胶原蛋白线与丝线编织线植入患者的切口愈合情况可吸收胶原蛋白线组患者切口甲级愈合率明显多于丝线编织非吸收性缝线组(χ2=6.93P < 0.05),见表3

2.4 胶原蛋白线与丝线编织线植入后出现的不良反应植入后未出现与材料有关的不良反应。植入前后各项生命体征未发生明显改变,患者未出现肝肾功能损害等的不良事件。

2.5 胶原蛋白线与丝线编织线植入后的随访观察在拆线后7 d,使用胶原蛋白可吸收线的患者除过早吸收的5个位点出现伤口对合处凹陷以外,其余位点均恢复良好,术区平整;而丝线编织非吸收性缝线组有18名患者针眼处的凹陷仍无法完全恢复(2)

 

3 胶原蛋白线与丝线编织线植入患者的切口愈合情况

Table 3 Wound healing of patients in the two groups [n(%)]

愈合级别

可吸收胶原蛋白线组

丝线编织非吸收性缝线组

甲级

14093

12986

乙级

107

2114

丙级

00

00

表注:①每组50 例患者,每个患者观察3 个位点。②甲级愈合是指愈合优良,没有不良反应的初期愈合。乙级愈合是指愈合欠佳,愈合处有炎症反应,如红肿、硬结、血肿、积液等但未化脓。丙级愈合是指切口化脓,需切开引流。

2 丝线编织非吸收性缝线组患者的随访观察

Figure 2 Follow-up visit of patients in the silk suture group

图注:图中A 为丝线拆线当天的伤口情况;B 中为丝线拆线术后7 d的伤口情况,可以见丝线拆除后的瘢痕(箭头)

3 讨论 Discussion

近年来有动物研究表明不同的缝合材料对口腔黏膜的愈合有着较为明显的差别,谭亚妮等[34]发现显微缝线缝合的伤口比普通缝线缝合引起的组织反应更小、伤口愈合快,瘢痕小。贺大璞等[35]则发现相对于涤纶线与丝线,人工可吸收线组织相容性更好,炎症反应更低,更利于吻合伤口的愈合。虽然已经有了动物实验的支持,但口腔黏膜缝线的临床研究却一直较少。然而对于皮肤,尤其是面部整形美容手术,一直都在寻找如何使伤口愈合良好,并且无明显痕迹的方法[36],其中合适的缝线因有着对于伤口愈合的重要性[37],成为近年来的研究热点。随着缝线从多股线到单股线,从不可吸收到可吸收,无法与伤口愈合时间匹配到降解时间与愈合时间完美结合,已进行了较多的研究。其中李春梅等[38]发现常用的可吸收胶原蛋白线如聚乙醇酸和聚乙交酯-丙交酯线等在15 d开始吸收,30 d大量吸收,以及60-90 d完全,而黑山羊胶原蛋白制成的胶原蛋白线在5-8 d自行脱落,能够与面部整形美容手术伤口愈合同步。

回顾文献发现一个完整的伤口愈合基本过程包括止血、炎症反应、细胞增殖、伤口的收缩、组织重塑等[39-48]。美国疾病控制中心1999年出版的《预防外科部位感染指南》中非常明确提到:“当1 g组织上的细菌超过105时,发生外科手术部位的感染风险就会显着增高。而当丝线存在的情况下,每克组织有100个金葡菌就可造成感染”[49]。而且丝线作为异物停留于人体,形成缝线窦道和肉芽肿。在本次临床应用观察中可以看到。使用了普通丝线的口内切口与使用了可吸收胶原蛋白线的切口对比,在愈合等级上出现了有统计学意义的结果。并且每次拆线患者基本都会出现针眼出血的情况,在抽线后7 d,部分患者的针眼处仍可见较为明显的凹陷。胶原纤维蛋白线因为是整体吸收,细菌和软垢无处附着,利于口腔的卫生也减少了局部的炎症,降低了伤口感染的风险。并且因为是逐渐降解,细菌在线体上无处附着,且降解产物为蛋白质,有优良的血小板凝聚性能,对黏膜组织无害,故无明显的组织排异及炎症,并且有研究表明胶原蛋白具有再生及止血的功能从而大量应用于临床[50-52],因此在愈合效果上要优于4-0带圆针丝线编织非吸收性缝线。

关于口腔卫生,丝线编织非吸收线因为不是单股线,是有多股丝线编织而成,在线与线的间隙特别是线头处内易附着食物残渣,后形成菌斑。而可吸收胶原蛋白线因为为单股线[53-59],不存在线与线之间间隙的问题,而且因为线本身具有可整体吸收性,吸收均匀,不间断的吸收导致食物及细菌无法附着。所以在口腔卫生方面可吸收胶原蛋白线会优于丝线编织非吸收性缝线。

试验使用的2-0带圆针可吸收胶原蛋白缝合线是使用海狸鼠的尾部肌腱经过处理制成的,不需经过2次塑形,稳定性好,在细胞学及动物学检查中都表现出良好的生物兼容性,从缝线记录的时间上可以看出可吸收线的吸收时间和组织愈合时间相匹配,能够在伤口愈合的关键期给予组织固定。这得益于使用的胶原纤维线为单股线,且在处理时使用了醛交联技术,使得缝线降解时间延长[26, 33]

患者不同的生活习惯及口腔环境可能对胶原蛋白线的吸收造成不同程度的影响。但因为植入前已向患者告知注意事项,如防止刷牙时接触术区,尽量使用非手术侧进食等医嘱。所以可见使用可吸收胶原蛋白线组的患者中只有15个位点出现了5d时完全吸收的情况,而且15个位点均为单独发生,未出现同一患者3个位点同时吸收的情况,保持了伤口缝合的张力,保证了伤口的愈合。

从此次临床应用观察中可以看出,对于口内无张力伤口的缝合,胶原蛋白可吸收线的缝合植入后的恢复及伤口的愈合要优于丝线编织非吸收性缝线,为今后的种植手术起到了一定的指导意义,给种植的手术缝线提供了更多的选择。希望能给口腔医生提供更多的思路,将更多的新型材料应用于口腔治疗。

但同样需要注意的是对于有张力的种植切口特别是进行了骨增量技术其中使用了大量骨粉骨膜的种植手术因增加了黏膜的张力,需要更长的愈合时间进行伤口的愈合,在临床上通常需要更长的时间,对于临床上有些患者在丝线缝合的情况下需要10 d左右的时间才能愈合,但丝线是不可吸收线不会像胶原纤维蛋白线一样随着吸收张力减小,不会出现由于过早吸收导致伤口裂开的风险。在这种情况下就不能使用2-0的可吸收胶原蛋白线进行缝合,因为过早的吸收时间及吸收方式就会给缝合带来失败的风险。特别是对于植入骨粉及骨膜的手术,术区的密合性显得尤为重要,一旦术区裂开就面对着更高的感染风险。

为了能够降低伤口裂开的风险,同时也保证术区的密合性,临床上对胶原蛋白线又有了新的要求。而对于是否可以通过加大线号或者改变胶原蛋白线的处理方式来达到延长吸收并保证缝线张力的效果来满足相关手术的需要同时又保证胶原蛋白线的完全降解性,这个问题亟待解决。

 

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2017年06月19日

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